Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Суббота, 18 ноября 2017 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Разделы сайта
Навигация
Сотрудничество
Конференции и семинары МАКМАХ и НИИАХ
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Рассылка
Новости сайта

Инфекционные эндокардиты: обзор исследований за 10 лет

Опубликовано: Среда, 08 декабря 2004 г. - 09:00
Тема: Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение Версия для печати

В журнале Lancet опубликован обзор, посвящённый проблеме инфекционных эндокардитов. Включенные в обзор исследования были освещены в 26 публикациях в период c 1993 г. по 2003 г. (всего 3784 случая инфекционного эндокардита). Авторы отмечают, что уровень заболеваемости инфекционным эндокардитом не изменился за последние два десятилетия. Хотя в индустриально развитых странах частота ревматических поражений сердца значительно снизилась, растёт численность пациентов, относящихся к т.н. категориям риска (наркоманы, пожилые люди со склеротическими изменениями клапанов сердца), увеличивается число случаев нозокомиальных эндокардитов и число пациентов, нуждающихся в проведении гемодиализа или имеющих протезированные клапаны сердца.

Факторы риска

Много споров вызывает пролапс митрального клапана - наследственный дефект в 16 хромосоме, встречающийся у 2-4% населения. Пролапс митрального клапана нередко сочетается со снижением индекса массы тела, гипотензией и низкой заболеваемостью диабетом у американских индейцев.

Пациенты с недостаточностью клапанов сердца имеют более высокий риск развития эндокардита. Дегенеративные изменения створок клапанов наблюдаются у более чем 50% пациентов старше 60 лет. При наличии протезированных клапанов риск составляет от 0,3% до 0,6% на год жизни пациента, причём вне зависимости от того, является ли протез искусственным или биопротезом. Пик заболеваемости приходится на первые два месяца после протезирования, а затем снижается по мере эндотелизации в течение 2-6 месяцев. Растёт число случаев нозокомиальных стафилококковых и энтерококковых эндокардитов после постановки внутривенных катетеров.

Бактериология

До 80% всех случаев эндокардита вызывается золотистым стафилококком, стрептококками и энтерококками, которые обладают способностью прикрепляться к повреждённому клапану за счёт «поверхностного микробного компонента, реагирующего с адгезивным межклеточными молекулами». Кратковременная бактериемия часто является причиной оседания этих микроорганизмов на створках клапанов сердца, и возникновение бактериемии может быть связанным как с медико-хирургическими манипуляциями, так и быть совершенно спонтанным - при пережевывании пищи или при чистке зубов. Этим и объясняется тот факт, что большинство эндокардитов не имеют чётко определённой причины. Спектр микроорганизмов, вызывающих три основных типа эндокардита, представлен в таблице 1.

Таблица 1. Микроорганизмы, вызывающие 3 основные категории эндокардитов

Возбудители Неизменённые клапаны (n=280) Внутривенные наркоманы (n=87) Протезированные клапаны
Ранний эндокардит (n=15) Поздний эндокардит (n=72)
Staphylococcus aureus 38% 69% 20% 21%
Staphylococcus epidermidis 6% 0 47% 25%
Streptococcus spp. 31% 7% ... 25%
Enterococcus spp. 8% 2% 7% 7%
HAСEK* 4% ... ... 1%
Другие 4% 5% 0 3%
Грибы 1% 2% 0 0
Отсутствие роста 6% 5% 27% 7%

* HAСEK - грамотрицательные палочки, включающие различные виды Haemophilus (H.parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp.

Профилактика

Адекватных исследований по применению антибиотиков для профилактики эндокардита до настоящего времени не проводилось, и такого рода исследования не могут быть проведены у людей по этическим соображениям. Несколько исследований случай-контроль демонстрируют эффективность профилактических мероприятий только в небольшом количестве случаев. Согласно результатам такого рода эпидемиологических исследований, лучшей формой профилактики эндокардита является качественная гигиена ротовой полости.

Редкие микроорганизмы, вызывающие эндокардиты

Редкие причинно-значимые агенты эндокардитов представлены в таблице 2, в которой отражены также методы диагностики и рекомендации по лечению таких эндокардитов.

Таблица 2. Редкие возбудители эндокардитов, их диагностика и препарат выбора

Возбудители Диагностика Лечение
Brucella spp. Посев крови, серология, образцы, полученные в ходе операции* Доксициклин + рифампицин или триметоприм/сульфаметоксазол в течение 3 и более месяцев
Coxiella burnetti Серология, образцы, полученные в ходе операции* Доксициклин + гидроксихлорохин по 200 мг 3 раза в день или доксициклин и хинин в течение 18 и более месяцев
Bartonella spp. Посев крови, образцы, полученные в ходе операции* Бета-лактамы или доксициклин + аминогликозид в течение 6 и более недель
Chlamydia spp. Серология, образцы, полученные в ходе операции* Длительно доксициклин или фторхинолоны
Mycoplasma spp. Серология, образцы, полученные в ходе операции* Доксициклин или фторхинолоны в течение 12 и более недель
Legionella spp. Посев крови, серология, образцы, полученные в ходе операции* Макролид + рифампицин или фторхинолоны в течение 6 и более месяцев
Tropheryma whipplei Образцы, полученные в ходе операции* для ПЦР и гистологии Триметоприм/сульфаметоксазол или бета-лактам + аминогликозид

ПЦР - полимеразная цепная реакция

* образцы, полученные в ходе операции (чаще створки клапанов) используются для иммуногистологического исследования, бактериологического исследования и ПЦР

Лечение

Рекомендации по антибактериальной терапии инфекционного эндокардита при неизмененных клапанах представлены в таблице 3.

Хирургическое лечение показано в 25-30% острого эндокардита и в 20-40% - на более поздних стадиях. Основными показаниями являются неподдающаяся коррекции недостаточность клапанов сердца, сепсис, абсцессы клапанного кольца или миокарда, угрожающая жизни эмболия. Смертность при хирургическом лечении составляет 8-16% на больничном этапе, 24-25% - в течение 5 лет, 40% - в течение 10 лет.

Таблица 3. Лечение эндокардита при неизмененных клапанах

Препарат Длительность терапии Комментарии
Пенициллиночувствительные зеленящие стрептококки и Streptococcus bovis (МПК < 0,1 мкг/мл)
Бензилпенициллин прокаин 2-3 млн. ЕД 6 раз в сутки 4 недели Предпочтительно у лиц старше 65 лет
Цефтриаксон 2 г в сутки 4 недели  
Бензилпенициллин прокаин 2-8 млн. ЕД 6 раз в сутки
+ гентамицин 1 мг/кг 3 раза в сутки
2 недели

2 недели
Гентамицин можно вводить 1 раз в сутки
Цефтриаксон 2 г в сутки
+ нетилмицин, 4 мг/кг
2 недели
2 недели
 
Ванкомицин 15 мг/кг 2 раза в сутки 4 недели При аллергии на бета-лактамы
Умеренночувствительные к пенициллину зеленящие стрептококки + S.bovis (МПК 0,1-1 мкг/мл)
Бензилпенициллин прокаин 3 млн. ЕД в сутки
+ гентамицин 1 мг/кг 3 раза в сутки
4 недели
2 недели
Гентамицин можно вводить 1 раз в сутки
Ванкомицин 15 мг/кг 2 раза в сутки 4 недели При устойчивых штаммах и аллергии на пенициллин
Enterococcus spp.
Бензилпенициллин прокаин 3-5 млн. ЕД 6 раз в сутки
+ гентамицин 1 мг/кг 3 раза в сутки
4-6 недель

4-6 недель
Гентамицин можно вводить 1 раз в сутки
Ампициллин по 2 г 6 раз в сутки
+ гентамицин 1 мг/кг 3 раза в сутки
4-6 недель
4-6 недель
Гентамицин можно вводить 1 раз в сутки
Ванкомицин, 15 мг/кг 2 раза в сутки
+ гентамицин 1 мг/кг 3 раза в сутки
4-6 недель Под контролем уровня в плазме крови и ренальной функции
HAСEK
Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки 4 недели  
Ампициллин по 2 г 6 раз в сутки
+ гентамицин 1 мг/кг 3 раза в сутки
4 недели Гентамицин можно вводить 1 раз в сутки
Метициллиночувствительные S.aureus
Оксациллин или метициллин по 2 г 6 раз в сутки
+ гентамиин 1 мг/кг 3 раза в сутки
4-6 недель Применение гентамицина необязательно
Цефазолин 2 г 3 раза в сутки
+ гентамицин 1 мг/кг 3 раза в день
4-6 недель
3-5 дней
 
Ванкомицин 15 мг/кг 2 раза в сутки 4-6 недель  
Метициллинорезистентные S.aureus
Ванкомицин 15 мг/кг 2 раза в сутки 4-6 недель При аллергии на пенициллин

Moreillon P, Que Y.A.

Infective endocarditis

Lancet 2004; 363:139-49


17205

инфекционный эндокардит, протезированные клапаны, стрептококки, стафилококки, S.aureus

 
Вход
 Имя пользователя
 Пароль
 Запомнить меня

Инфекционные эндокардиты: обзор исследований за 10 лет | Войти / Создать логин | 0 Комментарии
Порог
За коментарии ответственны только те, кто их поместил. Мы не несём ответственности за них.

Самая читаемая статья темы «Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение» (просмотров: 513616)
Последние 10 статей на тему «Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение»

Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2017 НИИАХ СГМА  website@antibiotic.ru