Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Пятница, 22 сентября 2017 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Разделы сайта
Навигация
Сотрудничество
Конференции и семинары МАКМАХ и НИИАХ
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Рассылка
Новости сайта

Терапия острого панкреатита: роль антибиотиков остаётся противоречивой

Опубликовано: Пятница, 23 июля 2004 г. - 09:45
Тема: Применение антибиотиков в хирургии и антибиотикопрофилактика Версия для печати

Острый панкреатит (ОП) является распространённой патологией, требующей экстренного хирургической вмешательства. Заявленная частота встречаемости в Великобритании достигает 38 на 100000/год и имеет тенденцию к увеличению. Примерно у 25% пациентов развиваются тяжёлые угрожающие жизни осложнения, когда возникает необходимость перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации. За последние 30 лет летальность снизилась с 25-30%, но остаётся на уровне 6-10% в течение двух десятилетий. Такое снижение летальности произошло не из-за внедрения специфических эффективных методов лечения панкреатита, а вследствие улучшения поддерживающей терапии и, в частности, ведения пациентов в отделениях интенсивной терапии. Под термином «поддерживающая терапия» также подразумевается профилактическое применение антибиотиков при ОП.

Применение антибиотиков при остром панкреатите основывается на том факте, что летальность при инфицированном панкреонекрозе выше, чем при стерильном, и существует потенциальная вероятность снижения летальности при использовании антибиотикопрофилактики в период между первой и третьей неделями приступа ОП. Недавно опубликованный Кокрановский систематический обзор содержит данные, подтверждающие это наблюдение. Несмотря на это, недостаточно изучены как продолжительность курса, так и конкретные препараты, которые рекомендуются для антибиотикопрофилактики. Кроме этого, сохраняется риск распространения резистентности к используемым антибиотикам и развития оппортунистических грибковых инфекций. Опубликованные данные двух новых исследований не подтверждают преимущества профилактического применения антибиотиков при рассматриваемой нозологии.

Практика профилактического назначения антибиотиков при ОП распространена повсеместно. Опрос, в котором участвовало 1103 хирургов в Великобритании и Ирландии, показал, что профилактическое применение антибиотиков назначают 88% из 528 ответивших, из них 24% применяли данный режим терапии у всех своих пациентов с ОП. Общеизвестно, что ОП средней тяжести является коротким по продолжительности заболеванием и имеет тенденцию к самостоятельному разрешению. В данном случае, практику профилактического назначения антибиотиков всем без исключения пациентам нельзя считать оправданной. Задачей врача и исследователя является выделение группы пациентов, которым профилактическое назначение антибиотиков позволит улучшить исход заболевания.

Современные руководства по ведению пациентов с ОП в полной мере отражают существующие противоречия. Так, например, в руководстве Британского гастроэнтерологического общества нет конкретных рекомендаций по использованию антибиотиков при ОП. В практическом руководстве Американского гастроэнтерологического общества начало антибиотикотерапии у пациентов с панкреонекрозом называют «обоснованным». Самым современным на сегодняшний день можно считать руководство по хирургическому лечению ОП, опубликованное Международной панкреатологической ассоциацией. Недостаток доказательных данных по использованию антибиотиков при ОП, полученных в состоявшихся к настоящему времени исследованиях приводит к рекомендациям, опубликованным в упомянутом руководстве: применение антибиотиков позволяет снизить частоту развития инфекции при панкреонекрозе по данным компьютерной томографии, однако не улучшает выживаемость у данной категории больных.

В Кокрановском систематическом обзоре, проведённом группой исследователей под руководством C. Bassi, оценивались 4 из 9 рандомизированных контролируемых исследования, в которых оценивалось применение антибиотикопрофилактики при ОП. Выбор исследований был основан на идентичных критериях включения: наличие панкреонекроза, подтверждённого по данным компьютерной томографии с контрастным усилением. Однако, группы пациентов могли различаться по таким признакам, как используемые лекарственные препараты, сочетаемость клинических признаков, продолжительность терапии и качество применённой методологии. Из всех исследований ни в одном не применяли рандомизации двойным слепым методом. Мета-анализ показал преимущество антибиотикопрофилактики при двух главных показателях: общая летальность и распространённость инфицирования при панкреонекрозе. Полученные данные позволяют авторам исследования рекомендовать использование антибиотиков широкого спектра, активных в отношении возбудителей интраабодинальных инфекций (цефуроксим, имипенем или офлоксацин в сочетании с метронидазолом) в течение одной или двух недель у пациентов с панкреонекрозом.

Другие исследователи, однако, подвергают сомнению предложенные рекомендации. В исследовании H.G. Beger и соавт., проведённом в 1986 г. (до внедрения практики широкого использования антибиотикопрофилактики) большинство выделенных микроорганизмов при инфицированном панкреонекрозе преимущественно относились к так называемой «группе кишечных возбудителей» (Escherichia coli и Bacteroides spp.). По данным более позднего исследования, в котором сравнивались перфлоксацин и имипенем у пациентов с панкреонекрозом, результаты микробиологического анализа показали, что преобладающими возбудителями были метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus и Candida spp. Такая эволюция возбудителей является важным доказательством, что инфицирование грибами и резистентными возбудителями связана со значительным увеличением летальности. Очевидно, что необходимо дополнительное изучение вероятных нежелательных эффектов широкого профилактического применения антибиотиков при ОП.

В дополнение, по предварительным результатам двух рандомизированных контролируемых исследований нельзя продемонстрировать преимущество антибиотикопрофилактики при обсуждаемой нозологии. В первом двойном слепом исследовании под руководством R. Isenmann и соавт. использование ципрофлоксацина и метронидазола в сравнении с плацебо у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом в профилактическом режиме не позволило снизить частоту инфицирования или уменьшить летальность. Таким образом, авторы рекомендуют замену антибиотикопрофилактики назначением антибиотиков «по требованию». Специфическими показаниями для назначения антибиотиков следует признать следующие:

  1. Развитие синдрома системного воспалительного ответа;
  2. Прогрессирующая органная недостаточность;
  3. Клиническое ухудшение с или без признаков бактериальной инфекции.

Можно верить, что обсуждаемое исследование позволит сформулировать более рациональный подход к антибиотикопрофилактике при ОП.

Несмотря на существующие противоречия, рекомендации, по данным Кокрановского обзора о применении антибиотиков широкого спектра, активных в отношении возбудителей интраабдоминальных инфекций у пациентов с панкреонекрозом, подтверждённым результатами компьютерной томографии в течение одной или двух недель, учитывая существующие доказательства, можно признать обоснованными. Прогресс в данном вопросе и уменьшение нежелательных реакций можно ожидать в случае, если будут получены новые доказательные данные, а показания для антибиотикопрофилактики при остром панкреатите станут более специфичными.


D.A. O'Reilly, A.N. Kingsnorth.

Management of acute pancreatitis. Role of antibiotics remains controversial.

BMJ. 2004;328:968-9


28651

острый панкреатит, инфицированный панкреонекроз, применение антибиотиков

 
Вход
 Имя пользователя
 Пароль
 Запомнить меня

Терапия острого панкреатита: роль антибиотиков остаётся противоречивой | Войти / Создать логин | 0 Комментарии
Порог
За коментарии ответственны только те, кто их поместил. Мы не несём ответственности за них.

Самая читаемая статья темы «Применение антибиотиков в хирургии и антибиотикопрофилактика» (просмотров: 131329)
Последние 10 статей на тему «Применение антибиотиков в хирургии и антибиотикопрофилактика»

Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2017 НИИАХ СГМА  website@antibiotic.ru