Антибиотики и антимикробная терапия


Практические рекомендации для врачей по лечению острых респираторных инфекций
Дата: 2001-11-16 10:20:00
Тема: Новости медицины


В сентябрьском номере журнала Annals of Internal Medicine опубликованы методические рекомендации Американской коллегии врачей/Американского общества по внутренним заболеваниям (ACP/ASIM) и Центров по контролю и профилактики заболеваний (CDC), посвященные рациональному применению антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций у взрослых.

Новое издание, основанное на принципах доказательной медицины

В сентябрьском номере журнала Annals of Internal Medicine опубликованы методические рекомендации Американской коллегии врачей/Американского общества по внутренним заболеваниям (ACP/ASIM) и Центров по контролю и профилактики заболеваний (CDC), посвященные рациональному применению антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций у взрослых.

Главной целью этих публикаций является предупреждение необоснованного назначения антибиотиков в амбулаторной практике, и, как результат, снижение уровня антибиотикорезистентности.

В большинстве случаев (75% всех предписаний) антибиотики назначаются амбулаторно для лечения острого синусита, острого фарингита, острого бронхита и неспецифических инфекций верхних дыхательных путей, в том числе и для терапии обычной простуды и насморка.

Неспецифические инфекции верхних дыхательных путей

Проанализировав материалы 7 контролируемых исследований, авторы убедились, что при данной патологии назначение антибиотиков нецелесообразно, т.к. в большинстве случаев инфекции верхних дыхательных путей носят вирусных характер, а бактериальные осложнения возникают очень редко.

Острые синуситы

Большинство острых синуситов вызываются вирусами, и только около 0,2-2% из них осложняются бактериальной инфекцией. У многих пациентов с ОРВИ имеются симптомы синусита, которые проходят самостоятельно за 7-10 дней. Если заболевание длится более 7 дней, можно заподозрить синусит бактериальной природы. В Кокрановской библиотеке есть мета-анализ, посвященный назначению антибиотиков при синуситах и показавший достоверную, но незначительную пользу от применения антибактериальных препаратов. По клиническим проявлениям практически невозможно отличить вирусный синусит от бактериального, а культуральное исследование не информативно, за исключением случаев, когда материал для исследования получают при пункции синуса, что производится редко.

В обычных ситуациях нет необходимости проводить рентгенологическое обследование или компьютерную томографию придаточных пазух. Культура, полученная из секрета полости носа, не является информативной, а антибиотики должны назначаться только в случае персистирования инфекции более 7 дней или при появлении стойких симптомов бактериального синусита, таких как гнойное отделяемое из носа и боли в области лица.

Надо принять во внимание, что различия в рекомендациях по применению антибиотиков между ACP/ASIM и CDC незначительны: при синусите бактериальной природы необходимо назначать амоксициллин, доксициклин или ко-тримоксазол. CDC не заявляют о преимуществе какого-либо антибиотика, но они утверждают, что лучше использовать антибиотики узкого спектра действия, обладающие активностью против S.pneumoniaе и H.influenzae. В рекомендациях ACP/ASIM не проводится теоретическая оценка чувствительности к антибиотикам основных возбудителей синусита, но, тем не менее, на достаточно высоком уровне анализируются данные, полученные в результате контролируемых клинических исследований, что более предпочтительно в этом случае.

Острые фарингиты

Единственным клиническим случаем, когда необходимо назначать антибиотики, является фарингит, вызванный стрептококком группы А (5-15% всех фарингитов у взрослых).

Клиническими критериями бактериальной этиологии фарингита являются: воспаление миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадка и отсутствие кашля. Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия может назначаться эмпирически. Наличие двух или трёх из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А являются показанием к назначению антибиотиков. Пациентам, у которых был один из указанных критериев или не было ни одного, не требуется постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии.

Выбор антибиотика достаточно прост: пенициллин или эритромицин, если в анамнезе присутствуют указания на аллергические реакции на β-лактамы.

Острые бронхиты

Рекомендации ACP/ASIM и CDC были ограничены только терапией острых бронхитов у взрослых пациентов, не страдающих хроническими заболеваниями легких и иммунодефицитами. Главными возбудителями острых бронхитов являются вирусы (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус, риновирус). Только в 5%-10% заболеваний возбудителями являются M.pneumoniae, C.pneumoniae и Bordetеlla pertussis. При обычном исследовании мокроты эти возбудители не выявляются. В таких случаях главной целью является исключить пневмонию, для чего рекомендуется проведение рентгенологического обследования в том случае, если кашель беспокоит в течение 3 недель или же есть клинические признаки поражения легких и другие симптомы пневмонии.

Антибактериальные препараты рекомендуются только пациентам с коклюшем, который может быть заподозрен при кашле более 3 недель и, особенно, при наличии соответствующей эпидемической ситуации.

Как в рекомендациях ACP/ASIM, так и в рекомендациях CDC имеется раздел, посвященный лечению гриппа противовирусными препаратами в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 часов. Рекомендации не содержат сведений о вакцинопрофилактике гриппа и о назначении противовирусных препаратов людям, которые были в тесном контакте с больными гриппом.


Ann Intern Med 2001; 134: 479-486



Эта статья опубликована на сайте Антибиотики и антимикробная терапия
http://microbiology.ru/

URL этой статьи: http://microbiology.ru/index.php?article=571